O principal vínculo patoxenético que provoca a aparición de erupcións cutáneas é o aumento da actividade mitótica e a aceleración da proliferación das células epidérmicas, o que leva ao feito de que as células das capas inferiores "empuxan" as células suprayacentes, evitando que se queratinicen. Este proceso chámase paraqueratose e vai acompañado dun abundante peeling. De gran importancia no desenvolvemento de lesións psoriásicas na pel son os procesos inmunopatolóxicos locais asociados á interacción de varias citocinas: factor de necrose tumoral, interferóns, interleucinas, así como linfocitos de varias subpoboacións.
O punto desencadenante para o inicio da enfermidade adoita ser o estrés grave - este factor está presente na anamnese da maioría dos pacientes. Outros factores desencadenantes inclúen traumas cutáneos, uso de medicamentos, abuso de alcohol e infeccións.
Numerosos trastornos na epiderme, derme e todos os sistemas do corpo están intimamente relacionados e non poden explicar por separado o mecanismo do desenvolvemento da enfermidade.
Non existe unha clasificación xeralmente aceptada da psoríase. Tradicionalmente, xunto coa psoríase ordinaria (vulgar), distínguense formas eritrodérmicas, artrópáticas, pustulosas, exudativas, gutadas e palmoplantares.
A psoríase normal maniféstase clínicamente pola formación de pápulas planas, claramente demarcadas da pel sa. As pápulas son de cor rosa-vermella e cubertas de escamas soltas de cor branca prateada. Desde o punto de vista diagnóstico, un grupo interesante de signos ocorre cando as pápulas son raspadas e chámase tríada psoriásica. En primeiro lugar, aparece o fenómeno da "mancha de estearina", caracterizado por un aumento da descamación cando se raspa, o que fai que a superficie das pápulas semella unha gota de estearina. Despois de eliminar as escamas, obsérvase o fenómeno da "película terminal", que se manifesta en forma de superficie húmida e brillante dos elementos. Despois diso, con máis raspado, obsérvase o fenómeno de "orballo de sangue", en forma de pingas de sangue precisas e sen fusión.
A erupción pode localizarse en calquera parte da pel, pero localízase principalmente na pel das articulacións do xeonllo e do cóbado e no coiro cabeludo, onde moitas veces comeza a enfermidade. As pápulas psoriásicas caracterízanse por unha tendencia a crecer periféricamente e fundirse en placas de varios tamaños e formas. As placas poden ser illadas, pequenas ou grandes, ocupando grandes áreas da pel.
Coa psoríase exsudativa, a natureza do peeling cambia: as escamas vólvense amarelada-grisáceas, únense para formar codias que se adaptan firmemente á pel. As propias erupcións cutáneas son máis brillantes e máis inchadas que coa psoríase normal.
A psoríase das palmas das mans e das plantas pódese observar como unha lesión illada ou combinada con lesións noutros lugares. Manifesta-se en forma de elementos típicos de pápula-placa, así como lesións hiperqueratósicas, similares a callos, con grietas dolorosas ou erupcións pustulosas.
A psoríase afecta case sempre ás placas ungueais. O máis patognomónico é a aparición de impresións puntuais nas placas ungueais, dándolle á placa ungueal un parecido cun dedal. Tamén se pode observar afrouxamento das uñas, bordos fráxiles, decoloración, sucos transversais e lonxitudinais, deformacións, engrosamento e hiperqueratose subungueal.
A eritrodermia psoriásica é unha das formas máis graves de psoríase. Pode desenvolverse debido á progresión gradual do proceso psoriático e á fusión das placas, pero máis frecuentemente ocorre baixo a influencia dun tratamento irracional. Coa eritrodermia, toda a pel adquire unha cor vermella brillante, inchase, infiltrase e hai abundante descamación. Os pacientes están molestos pola coceira severa e o seu estado xeral empeora.
Radioloxicamente, na maioría dos pacientes obsérvanse diversos cambios no aparello osteoarticular sen signos clínicos de dano articular. Tales cambios inclúen a osteoporose periarticular, o estreitamento dos espazos articulares, osteofitos e a limpeza quística do tecido óseo. O rango de manifestacións clínicas pode variar desde artralxia leve ata o desenvolvemento da artrose anquilosante incapacitante. Clínicamente, detéctanse inchazo das articulacións, vermelhidão da pel na zona das articulacións afectadas, dor, mobilidade limitada, deformidades articulares, anquilose e mutilación.
A psoríase pustulosa maniféstase en forma de erupcións cutáneas xeneralizadas ou limitadas, localizadas principalmente na pel das palmas das mans e das plantas. Aínda que o principal síntoma desta forma de psoríase é a aparición de pústulas na pel, que en dermatoloxía considéranse unha manifestación dunha infección pústulosa, o contido destas burbullas adoita ser estériles.
A psoríase gutata desenvólvese con máis frecuencia nos nenos e vai acompañada dunha erupción súbita de pequenos elementos papulares espallados pola pel.
A psoríase ocorre con aproximadamente a mesma frecuencia en homes e mulleres. Na maioría dos pacientes, a enfermidade comeza a desenvolverse antes dos 30 anos. En moitos pacientes, hai unha conexión entre as exacerbacións e a época do ano: con máis frecuencia a enfermidade empeora na estación fría (forma de inverno), moito menos no verán (forma de verán). No futuro, esta dependencia pode cambiar.
Durante a psoríase, hai 3 etapas: progresiva, estacionaria e regresiva. A etapa progresiva caracterízase polo crecemento ao longo da periferia e a aparición de novas lesións, especialmente nos sitios de lesións anteriores (reacción isomorfa de Koebner). Na fase de regresión, prodúcese unha diminución ou desaparición da infiltración arredor da circunferencia ou no centro das placas.
A psoríase vulgar diferénciase da parapsoríase, a sífilis secundaria, o liquen plano, o lupus eritematoso discoide e o eccema seborreico. Xorden dificultades no diagnóstico diferencial da psoríase palmoplantar e artropática.
Coa psoríase vulgar, o prognóstico para a vida é favorable. Coa eritrodermia, a psoríase pustulosa artrópática e xeneralizada, a discapacidade e mesmo a morte son posibles debido ao esgotamento e ao desenvolvemento de infeccións graves.
O prognóstico segue sendo incerto sobre a duración da enfermidade, a duración da remisión e as exacerbacións. As erupcións cutáneas poden existir durante moito tempo, durante moitos anos, pero con máis frecuencia as exacerbacións alternan con períodos de mellora e recuperación clínica. Nunha proporción significativa de pacientes, especialmente aqueles que non están sometidos a un tratamento sistémico intensivo, son posibles períodos espontáneos e a longo prazo de recuperación clínica.
O tratamento irracional, a automedicación e o uso de "curadeiros" empeoran o curso da enfermidade e conducen á exacerbación e propagación das erupcións cutáneas. É por iso que o obxectivo principal deste artigo é dar unha breve descrición dos métodos modernos de tratamento desta enfermidade.
Hoxe en día, hai un gran número de métodos para tratar a psoríase; miles de medicamentos diferentes úsanse para tratar esta enfermidade. Pero isto só significa que ningún dos métodos dá un efecto garantido e non cura a enfermidade por completo. Ademais, a cuestión da cura non se plantexa: a terapia moderna só é capaz de minimizar as manifestacións cutáneas, sen afectar a moitos factores patoxenéticos actualmente descoñecidos.
O tratamento da psoríase realízase tendo en conta a forma, o estadio, o grao de prevalencia da erupción cutánea e o estado xeral do corpo. Como regra xeral, o tratamento é complexo, que inclúe unha combinación de fármacos externos e sistémicos.
A motivación do paciente, as circunstancias familiares, o estado social, o estilo de vida e o abuso de alcohol son de gran importancia no tratamento.
Os métodos de tratamento pódense dividir nas seguintes áreas: terapia externa, terapia sistémica, fisioterapia, climatoterapia, métodos alternativos e populares.
Terapia externa
A terapia con fármacos externos é de suma importancia para a psoríase. En casos leves, o tratamento comeza con medidas locais e limítase a elas. Como regra xeral, os fármacos de uso tópico teñen menos probabilidades de ter efectos secundarios, pero teñen unha eficacia inferior á terapia sistémica.
Na fase avanzada, o tratamento externo realízase con moito coidado para non provocar o deterioro da condición da pel. Canto máis intensa sexa a inflamación, menor debe ser a concentración de pomadas. Normalmente, nesta fase, o tratamento da psoríase limítase a unha crema especial, ungüento salicílico de 0, 5-2% e baños de herbas.
Na fase estacionaria e de regresión, indícanse medicamentos máis activos: pomada de naftalina 5-10%, pomada salicílica 2-5%, pomada de alcatrán de xofre 2-5%, así como moitos outros métodos de terapia.
En condicións modernas, ao elixir un método de terapia ou un fármaco específico, o médico debe guiarse polos protocolos e formularios oficiais desenvolvidos polas autoridades sanitarias gobernantes. A Guía Federal para o Uso de Medicamentos (Número IV) suxire medicamentos esteroides, pomadas salicílicas e preparados de alcatrán para o tratamento local de pacientes con psoríase.
Centrarémonos principalmente nos fármacos indicados nos manuais.
Axentes hidratantes.Suaviza a superficie escamosa dos elementos psoriáticos, reduce a tensión da pel e mellora a elasticidade. Use cremas a base de lanolina con vitaminas. Segundo a literatura, mesmo despois dunha exposición tan leve, os efectos clínicos (redución de comezón, eritema e descamación) conséguense nun terzo dos pacientes.
Preparados de ácido salicílico. Normalmente, úsanse pomadas cunha concentración de ácido salicílico de 0, 5 a 5%. Ten efectos antisépticos, antiinflamatorios, queratoplásticos e queratolíticos e pódese usar en combinación con alcatrán e corticoides. A pomada salicílica suaviza as capas escamosas dos elementos psoriáticos e tamén mellora o efecto dos esteroides locais ao mellorar a súa absorción, polo que adoita usarse en combinación con eles.
Preparacións de alcatrán. Utilizáronse durante moito tempo en forma de 5-15% de pomadas e pastas, moitas veces en combinación con outras drogas locais. No noso país úsanse pomadas con alcatrán de madeira (xeralmente bidueiro), nalgúns países estranxeiros, con alcatrán de hulla. Este último é máis activo, pero, segundo os nosos científicos, ten propiedades canceríxenas, aínda que numerosas publicacións e experiencia estranxeira non o confirman. O alcatrán ten unha actividade superior ao ácido salicílico e ten propiedades antiinflamatorias, queratoplásticas e antiexfoliativas. O seu uso na psoríase tamén se debe ao seu efecto sobre a proliferación celular. Ao prescribir os preparados de alcatrán, hai que ter en conta o seu efecto fotosensibilizante e o risco de deterioración da función renal en persoas con enfermidades nefrolóxicas.
Os xampús con alcatrán úsanse para lavar o cabelo.
Aceite de Naftalan. Unha mestura de hidrocarburos e resinas, contén xofre, fenol, magnesio e moitas outras substancias. Os preparados de aceite de Naftalan teñen propiedades antiinflamatorias, absorbibles, antipruriginosas, antisépticas, exfoliantes e reparadoras. Para tratar a psoríase, utilízanse ungüentos e pastas de naftalán nun 10-30%. O aceite de naftalan úsase a miúdo en combinación con xofre, ictiol, ácido bórico e pasta de cinc.
Terapia local con retinoides. O primeiro retinoide tópico eficaz aprobado para o seu uso no tratamento da psoríase. Este medicamento aínda non foi rexistrado no noso país. É unha xelea a base de auga e está dispoñible en concentracións de 0, 05 e 0, 1%. En termos de eficacia, é comparable aos potentes corticoides. Os efectos secundarios inclúen coceira e irritación da pel. Unha das vantaxes deste fármaco é a súa remisión máis longa en comparación co GCS.
Actualmente utilízanse hidroxiantronas sintéticas.
Un análogo da crisarobina natural, ten un efecto citotóxico e citostático, o que leva a unha diminución da actividade dos procesos oxidativos e glicolíticos na epiderme. Como resultado, o número de mitosis na epiderme, así como a hiperqueratose e a paraqueratose, diminúe. Desafortunadamente, a droga ten un efecto irritante local pronunciado e, se entra en contacto coa pel sa, poden producirse queimaduras.
Derivados do gas mostaza
Conteñen axentes blister: gas mostaza e tricloretilamina. O tratamento con estes medicamentos realízase con gran precaución, primeiro usando ungüentos cunha pequena concentración en pequenas lesións unha vez ao día. Despois, se se tolera ben, increméntanse a concentración, área e frecuencia de uso. O tratamento realízase baixo estreita supervisión médica, con probas semanais de sangue e orina. Agora estas drogas non se usan practicamente, pero son moi eficaces na fase estacionaria da enfermidade.
Piritiona de zinc. Substancia activa producida en forma de aerosois, cremas e xampús. Ten efectos antimicrobianos, antifúngicos e antiproliferativos: suprime o crecemento patolóxico das células epidérmicas nun estado de hiperproliferación. Esta última propiedade determina a eficacia do medicamento para a psoríase. A droga alivia a inflamación, reduce a infiltración e a descamación dos elementos psoriáticos. O tratamento realízase en media durante un mes. Para o tratamento de pacientes con lesións no coiro cabeludo, úsanse aerosol e xampú, para lesións cutáneas: aerosol e crema. A droga aplícase 2 veces ao día, o xampú úsase 3 veces por semana. No noso país, desde 1995, estudouse a eficacia clínica e tolerabilidade de todas as formas de dosificación de piritionato de cinc. Segundo a conclusión dos principais centros dermatolóxicos, a eficacia do medicamento no tratamento de pacientes con psoríase alcanza o 85-90%. Segundo os datos publicados en publicacións periódicas por especialistas destacados destes e doutros centros, a cura clínica pódese conseguir ao final de 3-4 semanas de tratamento. O efecto desenvólvese gradualmente, pero é moi importante que os resultados do tratamento sexan obvios ao final da primeira semana desde o momento de comezar a usar o medicamento: a coceira redúcese drasticamente, elimínase a descamación e o eritema palidece. Un logro tan rápido do efecto clínico leva, en consecuencia, a unha rápida mellora da calidade de vida dos pacientes. A droga é ben tolerada. Aprobado para o seu uso a partir dos 3 anos.
Pomadas con vitamina D3. Desde 1987 utilízase un preparado sintético de vitamina D para o tratamento local3. Numerosos estudos experimentais demostraron que o calcipotriol inhibe a proliferación de queratinocitos, acelera a súa diferenciación morfolóxica, afecta os factores do sistema inmunitario da pel que regulan a proliferación celular e ten propiedades antiinflamatorias. Neste grupo hai 3 medicamentos de diferentes fabricantes no noso mercado. Os medicamentos aplícanse ás zonas afectadas da pel 1-2 veces ao día. A eficacia dos ungüentos con D3aproximadamente corresponde ao efecto dos ungüentos de corticoides das clases I, II e, segundo J. Koo, incluso clase III. Ao usar estes ungüentos, na maioría dos pacientes (ata o 95%) prodúcese un efecto clínico pronunciado. Non obstante, para conseguir un bo efecto pode levar bastante tempo (de 1 mes a 1 ano) e a área afectada non debe superar o 40%. Relacionáronse experiencias positivas coa sustancia en nenos. A droga aplicouse 2 veces ao día, observouse un efecto pronunciado ao final da cuarta semana de tratamento. Non se identificaron efectos secundarios.
Fármacos corticoides. Utilizáronse na práctica médica como axentes externos desde 1952, cando se demostrou por primeira vez a eficacia do uso externo de esteroides. Ata a data, preto de 50 axentes glucocorticosteroides de uso externo están rexistrados no mercado farmacéutico. Isto, sen dúbida, dificulta a elección dun médico, que debe ter información sobre todos os medicamentos. Segundo a mesma enquisa, os corticoides máis frecuentemente prescritos para a psoríase inclúen fármacos combinados.
O efecto terapéutico dos corticosteroides externos débese a unha serie de efectos potencialmente beneficiosos:
- efecto antiinflamatorio (vasoconstricción, resolución do infiltrado inflamatorio);
- epidermostático (efecto antihiperplásico sobre as células epidérmicas);
- antialérxico;
- efecto analxésico local (eliminación de comezón, ardor, dor, sensación de opresión).
Os cambios na estrutura do GCS afectaron ás súas propiedades e actividade. Foi así como apareceu un grupo bastante grande de drogas, que difiren na súa estrutura química e actividade. O acetato de hidrocortisona practicamente non se usa hoxe en día para a psoríase; úsase en estudos clínicos para comparar con fármacos de nova produción. Por exemplo, crese que se a actividade da hidrocortisona se toma como unha, a actividade do acetónido de triamcinolona será de 21 unidades e a betametasona de 24 unidades. Dos fármacos de segunda clase para a psoríase, o pivalato de flumetasona en combinación con ácido salicílico úsase con máis frecuencia, e os máis modernos son os corticoides non fluorados. Debido ao risco mínimo de efectos secundarios, as pomadas e cremas con aclometasona están aprobadas para o seu uso en áreas sensibles (cara, dobras da pel), tratamento de nenos e anciáns, cando se aplican a grandes áreas da pel.
Entre os fármacos da terceira clase, pódese distinguir un grupo de corticoides fluorados. Unha análise farmacoeconómica do uso destes fármacos (aínda que non para a psoríase), que consiste en estudar a relación prezo/seguridade/eficacia, segundo os datos, revelou indicadores favorables para o valerato de betametasona: un rápido desenvolvemento do efecto terapéutico, un menor custo de tratamento.
Ao tratar a psoríase, debes comezar con fármacos máis lixeiros e, en caso de exacerbacións repetidas e ineficacia dos fármacos utilizados, dar outros máis fortes. Non obstante, as seguintes tácticas son populares entre os dermatólogos estadounidenses: primeiro, úsase un GCS forte para lograr un efecto rápido e, a continuación, o paciente transfírese a un fármaco moderado ou débil para a terapia de mantemento. En calquera caso, as drogas fortes úsanse en cursos curtos e só en áreas limitadas, xa que os efectos secundarios son máis propensos a desenvolverse cando son prescritos.
Ademais desta clasificación, os medicamentos divídense en fluorados, difluorados e non fluorados de diferentes xeracións. Os corticoides de primeira xeración non fluorados (acetato de hidrocortisona) en comparación cos fluorados adoitan ser menos efectivos, pero máis seguros en canto a reaccións adversas. Agora xa se resolveu o problema da baixa eficacia dos corticoides non fluorados: creáronse fármacos non fluorados de cuarta xeración, comparables en forza aos fluorados e, en seguridade, ao acetato de hidrocortisona. O problema de mellorar o efecto da droga non se soluciona pola haloxenación, senón pola esterificación. Ademais de mellorar o efecto, isto permítelle usar medicamentos esterificados unha vez ao día. É a cuarta xeración de corticoides non fluorados que se prefiren actualmente para uso tópico na psoríase.
Os efectos secundarios estándar ao usar esteroides locais son o desenvolvemento de atrofia da pel, hipertricose, telangiectasia, infeccións pustulosas, acción sistémica con efecto sobre o sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal. Cos modernos medicamentos non fluorados mencionados anteriormente, estes efectos secundarios manteñen ao mínimo.
As compañías farmacéuticas están tentando diversificar a gama de formas de dosificación e producir GCS en forma de pomadas, cremas e loções. A pomada graxa, que crea unha película na superficie da lesión, provoca unha reabsorción da infiltración máis eficaz que outras formas de dosificación. A crema alivia mellor a inflamación aguda, hidrata e arrefría a pel. A base sen graxa da loción asegura a súa fácil distribución sobre a superficie do coiro cabeludo sen pegar o cabelo.
Segundo os datos da literatura, cando se usa, por exemplo, mometasona durante 3 semanas, pódese conseguir un efecto terapéutico positivo (redución do número de erupcións cutáneas nun 60-80%) en case o 80% dos pacientes. Segundo V. Yu. Udzhukhu, pódese conseguir a relación "eficacia/seguridade" máis favorable ao usar butirato de hidrocortisona. O efecto clínico pronunciado ao usar este medicamento combínase cunha boa tolerabilidade: os autores non observaron ningunha reacción adversa en ningún dos pacientes que foron sometidos a tratamento, mesmo cando se aplicaron na cara. Co uso a longo prazo doutros corticoides, foi necesario parar o tratamento debido ao desenvolvemento de efectos secundarios. Segundo B. Bianchi e N. G. Kochergin, unha comparación dos resultados do uso clínico do fuorato de mometasona e do aceponato de metilprednisolona mostrou a mesma eficacia destes medicamentos cando se usan externamente. Varios autores (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) propoñen a terapia con corticoides por etapas para a psoríase. Recoméndase iniciar terapia externa con fármacos combinados que conteñan corticoides (por exemplo, betametasona e ácido salicílico). A duración media deste tratamento é de aproximadamente 3 semanas. Posteriormente, hai unha transición a GCS puro, preferiblemente da terceira clase (por exemplo, butirato de hidrocortisona ou furoato de mometasona).
Os pacientes son atraídos pola facilidade de uso dos medicamentos esteroides, a capacidade de aliviar rapidamente os síntomas clínicos da enfermidade, a accesibilidade e a falta de cheiro. Ademais, estes medicamentos non deixan manchas de graxa na roupa. Non obstante, o seu uso debe ser a curto prazo para evitar o empeoramento do curso da enfermidade. Co uso prolongado de pomadas de esteroides, desenvólvese a adicción. A retirada brusca dos corticoides pode provocar unha exacerbación do proceso cutáneo. A literatura indica diferentes duracións da remisión despois do tratamento tópico con corticoides. A maioría dos estudos indican remisión a curto prazo - de 1 a 6 meses.
Para a psoríase, as combinacións de hormonas esteroides con ácido salicílico son máis eficaces. O ácido salicílico, debido aos seus efectos queratolíticos e antimicrobianos, complementa a actividade dermatotrópica dos esteroides.
É conveniente aplicar locións combinadas con corticoides e ácido salicílico no coiro cabeludo. Segundo os autores, a eficacia dos fármacos combinados alcanza o 80-100%, mentres que a limpeza da pel ocorre moi rapidamente - dentro de 3 semanas.
Para resumir, hai que dicir que, na práctica, o médico sempre debe decidir se usar só métodos externos de tratamento ou prescribiros en combinación con calquera terapia sistémica para aumentar a eficacia do tratamento e prolongar a remisión.